İnkretin içeren ilaçların obeziteyi engellemek amacıyla yeniden kullanıma girmiş olması ne kadar doğru? Bu ilaçlara olan talep arttıkça oluşan kıtlığa rağmen NHS ilaçları adaletli , güvenli ve sürdürülebilir şekilde insanlara ulaştırabilir mi?
Araştırmacılar uzun süredir etkili ve güvenli kilo verme ilaçları aramaya devam etse de tarih gösteriyor ki bu konu henüz farmakolojinin büyük zaferlerinden biri olamadı.
Amfetamin, sibutramin ve rimonabantın yan etkileri yüzünden arka planda kalan obezite karşıtı ilaçlar arasındadır. Tip-II diyabet tedavisinin temeli olan inkretin içeren ilaçların yeniden kullanılmaya başlaması bu eğilimi bozacak mı?
İngiltere hükümeti “obezitede güncel tedavilerin kullanımı kiloya bağlı hastalığı olan insanlardan oluşan bekleme listesini azaltabilir. Bu insanların NHS’den daha fazla desteğe ihtiyacı oluyor ve kiloları sebebiyle ameliyat edilmeleri gerekebiliyor ; safra taşının çıkarılması, kalça ve diz protezleri gibi” düşüncesini savunuyor. 2
Artan kanıtlar
İnkretin içeren obezite ilaçları hayat tarzında büyük değişiklik yapılmadan bile ortalama %15-20 kilo kaybı sağlıyor. 3 Ancak bu ilaçları kullanan insanların en fazla %20’si klinik olarak önemli bir kilo kaybı görmüyor ve ilacı kullanmayı bırakınca etkileri duruyor. 3 Yine de artan kanıtlar inkretin içeren ilaçların obezite tedavisinde kullanımını destekliyor.
Semaglutid enjeksiyonu, glukagon benzeri peptid-1 (GLP–1) analoğudur. Kilolu ve obez hastalarda kullanımı onaylanmıştır. Şuanda geliştirme aşamasında olan oral semaglutid de kilo verme açısından etkilidir. OASIS 1 çalışmasında, 667 hasta ( BMI değeri en az 30kg/m2 veya 27kg/m2 ve kilo sebepli hastalıkları olan) günde bir defa 50mg semaglutid veya plasebo aldı. Hastaların Tip-II diyabet rahatsızlığı bulunmuyordu.
68 haftanın sonunda, ortalama kilo kaybı sırasıyla %15.1 ve %2.4 oldu. Plasebo kullanan hastalarla karşılaştırdılığında, oral semaglutid kullananlar 14.7 ve 18.5 kat daha fazla olasılıkla %10-20 arası kilo kaybı gösterdi.
Semaglutid enjeksiyonunun Tip-II diyabet olsun olmaksızın kilolu ve obez insanlarda kardiyometabolik risk faktörlerini iyileştirdiği görüldü. 4 Ağustos ayında Novo Nordisk obez ve kilolu (BMI değeri en az 27 kg/m2), 45 yaş ve üstü, kardiyovasküler hastalığı olan, diyabet hastalığı olmayan 17.604 hastanın bulunduğu SELECT araştırmasının ilk sonuçlarını yayınladı.
Haftada bir yapılan semaglutid enjeksiyonunun(2.4mg) plaseboyla kıyaslandığında kardiyovasküler olayların(kardiyovasküler ölüm, ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü, ölümcül olmayan inme) yaşanma riskini %20 azalttığı görüldü. Her bir unsurdaki iyileştirmelerin azalmada katkısının olduğu görüldü. Novo Nordisk detaylı sonuçları bu yılın ilerleyen zamanlarında açıklayacak. 5
DNP ve müshilin kötü kullanımı
DNP (2,4-dinitrophenol) yağ da dahil olmak üzere enerji depolanmasını engeller. Kilo kaybı ve vücut şekillendirme vaat etse de ölümcüldür. 10 2007-2022 yılları arasında 147 hasta DNP kullandıktan sonra NPIS’e başvurdu. 147 hastadan 99’u erkekti ve 26 kişi hayatını kaybetti.
Yeme bozukluğu olan hastalar müshilleri kötüye kullanabiliyor. Özellikle anoreksiya hastalarında az yemek tüketimi ve susuzluk sonucu sıkça görülen yan etkilerden olan kabızlık sebebiyle de hastalar müshil kullanabiliyor. Bazı insanlar ise binge eating sonrası yemeğin bağırsakta geçişini hızlandırıp aldığı kalorileri azaltacağını sanarak müshili kötüye kullanabiliyor. 11
Tirzepatid ve NICE
Tirzepatid hem GLP-1 hem de GIP reseptörlerini aktive ederek kan şekeri kontrolünün iyileşmesine yol açan bir GIP analoğudur. SURMONT-2 çalışmasında; BMI değeri en az 27kg/m2 ve Tip-2 diyabet hastası olan 938 yetişkine haftada bir defa 10mg veya 15mg tirzepatid enjeksiyonu veya plasebo verildi. 72 hafta sonra kilo kaybının sırasıyla yaklaşık yüzde 12.8, 14.7 ve 3.2 oldğu görüldü.
15mg tirzepatid enjeksiyonu alan hastaların %65’i kilolarının yaklaşık yüzde onunu; %48-31’i kilolarının en az yüzde 15-20’sini verdiği görüldü.6 Haziran ayında, NICE tirzepatidin obezite karşıtı ilaç olarak kullanımını reddetti. Aksini gösteren kanıtlar olsa da NICE fikrini değiştirmedi.
Hastaların %10-20’si ameliyat sonrasında önemli ölçüde kilo geri alsa da, obezite karşıtı ilaçların ve bariatrik operasyonların birleşimi mantıklıdır. 3,7 BARI-OPTIMISE çalışması GLP-1 analoğu olan liraglutidi değerlendirmek için; bariatrik operasyon sonrası en az bir sene içinde %20’ye kadar kilo vermiş 70 hastaya kalori kontrollü diyet ve günlük 3mg liraglutid verdi. 24 hafta sonra, liraglutid verilen hastalar %8.8, plasebo verilen hastalar %0.5 kilo kaybı yaşadı. 8
Yan etkiler
İnkretin içeren obezite karşıtı ilaçların genellikle işe yaradığı görülüyor. Örnek olarak, SURMONT-2 çalışmasında, en çok görülen yan etkiler gastrointestinaldi; mide bulantısı, kusma ve ishal gibi. 10mg tirzepatid alanların %6’sı, 15mg tirzepatid alanların %9’u ve plasebo alanların %7’si ciddi yan etkiler gösterdi; yüzde 4, 7 ve 4’ü yan etkiler yüzünden çalışmadan ayrıldı. 6
Bir ilaç ne kadar fazla hasta tarafından kullanılırsa o kadar yeni yan etki keşfedilebilir. Temmuz ayında, EMA Tip-2 diyabet veya kilo vermek için GLP-1RA ilaçları kullanan hastalarda intihar ya da kendine zarar verme düşünceleri görülmesinin riskiyle ilgili bir inceleme yayınladı. Bu yılın Kasım ayında incelemenin sonuçlandırılması bekleniyor. 9
MHRA’Nın da endişeleri var. MHRA baş güvenlik görevlisi Dr. Alison Cave “ Tip-2 diyabet ve kilo kaybı için kullanılan GLP-1 reseptör agonistleriyle intihar ve kendine zarar verme düşüncelerinin ilgisiyle ilgili verileri değerlendiriyoruz” açıklamasını yaptı.
2020 ve Temmuz 2023 arasında, semaglutid ve “intihar ve kendine zarar verme davranışları” içeren 5 adet rapor bildirdi.
2010 ve Temmuz 2023 arasında liraglutid ve “intihar ve kendine zarar verme davranışları” içeren 12 adet rapor bildirdi.
Dr. Cave “Elimizdeki bütün bilgileri değerlendirerek hastalarımız ve sağlık görevlilerimizi bilgilendireceğiz” dedi.
Sözü yerine getirmek
Haziran ayında, İngiltere Hükümeti “obezite karşıtı ilaçları hastane dışında hastalara ulaşılabilir hale getirmek için” iki yıllık £40m bütçeli pilot bir uygulama duyurdu. Bu çalışma, örnek olarak “hekimlerin güvenli şekilde nasıl obezite karşıtı ilaçlar verebileceği ve NHS’nin nasıl destek verebileceğini” içeriyor. 2
Temel olarak obeziteyle başa çıkmak diğer kronik hastalıklarla başa çıkmayla benzerlik gösteriyor; hayat tarzı değişimi, risk faktörlerinin değiştirilmesi, ilaç tedavisi ve ameliyatın birlikte kullanımı. 3,7 Eczacılar obezite karşıtı ilaçlara rağmen sağlıklı hayat tarzının önemli olduğunu insanlara hatırlatmalı. Diyet ve yeme alışkanlıklarının düzeltilmesi, sağlıksız alışkanlıkları değiştirmek ve fiziksel aktiviteyi arttırmak hastaların %20’sinde kilo kaybı sağlıyor. 3
Referanslar
- Overweight Adults
- New drugs pilot to tackle obesity and cut NHS waiting lists
- Lancet Diabetes & Endocrinology 2023; 11:541
- Lancet 2023; DOI: 10.1016/s0140-6736(23)01185-6
- Novo Nordisk A/S: Semaglutide 2.4 mg reduces the risk of major adverse cardiovascular events by 20% in adults with overweight or obesity in the SELECT trial
- Lancet 2023; DOI: 10.1016/s0140-6736(23)01200-x
- JAMA Surgery 2023; DOI: 10.1001/jamasurg.2023.2931
- JAMA Surgery 2023; DOI: 10.1001/jamasurg.2023.2930
- EMA statement on ongoing review of GLP-1 receptor agonists
- NPIS
- Drugs 2010; 70:1487-503
NOTLAR:
NHS: İngiltere Ulusal Sağlık Sistemi (National Health Service)
Novo Nordisk: Danimarkalı ilaç şirketi
NICE: İngiltere Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (National Institute for Health and Care Excellence)
NPIS: İngiltere Ulusal Zehir Bilgi Servisi (National Poisons Information Service)
MHRA: İngiltere İlaç ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency)
KAYNAK:
https://www.pharmacymagazine.co.uk/clinical/weight-loss-drugs-should-we-believe-the-hype
https://www.aa.com.tr/tr/saglik/turkiyede-obezlerin-orani-gecen-yil-yuzde-20-2ye-dustu/2911678
https://www.diyetisyendunyasi.com/dunya-obezite-atlasi-2023-yayinlandi
https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/haberler-6/d%C3%BCnya-obezite-g%C3%BCn%C3%BC.html
Ülkemize baktığımızda ise, obezitenin bizim için de önemli bir problem olduğunu görüyoruz. Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK)’in “2022 Türkiye Sağlık Araştırması” sonuçlarına göre, boy ve kilo değerleri kullanılarak hesaplanan vücut kitle indeksi incelendiğinde, 15 yaş ve üstü obez bireylerin oranı 2019’da yüzde 21,1 iken 2022’de yüzde 20,2’ye geriledi.
Dünya Obezite Federasyonu tarafından yayınlanan Dünya Obezite Atlası’na göre Türkiye’ de 2035 yılında yetişkinlerin yarısından fazlası obez olabilir. Çocukluk ve yetişkin obezitesindeki artış üst seviyelerde olup, aşırı kilonun öngörülen ekonomik etkisi oldukça yüksektir.
2010 yılından itibaren ülkemizde Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı Yetişkin ve Çocukluk Çağı Obezitesinin Önlenmesi ve Fiziksel Aktivite Eylem Planı 2019-2023 güncellenerek uygulanmaktadır. Ayrıca Bakanlığımız; Türkiye Diyabet Programı, Tuz Azaltma Programlarını uygulamaktadır.
2011 yılından beri “Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı İşbirliği Platformu” kapsamında hayata geçirilen tuz azaltma programı ile Türkiye’de tuz tüketimi kişi başı 12 gramdan 10 gramın altına düştü. Dünya Sağlık Örgütü’nün tavsiye ettiği miktar ise bunun yarısı, yani kişi başı günlük 5 gram. Program kapsamında bugüne kadar yapılanlar şu şekilde:
1) Ekmekteki tuz oranı %25 azaltıldı. 100 gramda tuz miktarı 2 gramdan 1.5 grama düşürüldü.
2) Pastırmadaki tuz oranı, 100 gram kuru malzemede 8.5 gramdan 7 grama düşürüldü.
3) Kırmızıbiberdeki tuz oranı %22 azaltıldı. 100 gramda tuz miktarı 9 gramdan 7 grama düşürüldü.
4) Domates salçasındaki tuz miktarı %64 azaltıldı. 100 gramda tuz miktarı 14 gramdan 5 grama düşürüldü.
5) Zeytindeki tuz oranı %50 azaltıldı. Maksimum düzey %8 ile sınırlandırıldı.
6) Peynirdeki tuz oranı %35-61 azaltıldı.
7) Farklı peynir türlerine bağlı olarak 100 gramdaki maksimum tuz miktarının 3-7.5 gram olması şartı getirildi.
8) Tuz paketlerinin üzerinde “Tuzu Azaltın sağlığınızı Koruyun” ibaresi zorunlu hale getirildi.
9) Okul Kantinlerinde satışa sunulan besinler için tuz miktarına yönelik kriterler geliştirildi.
